تست ارزیابی مقاومت پلاکت­ها نسبت به داروهای ضد پلاکتی

تألیف: دکتر محمدرضا حکمت - دکتر ایمان دیوان بیگی

نقش فعالیت  پلاکتی در هموستاز

پلاکت­ها سلول­های کوچک ولی بسیار مهم در ترومبوز، خونریزی، و التهاب هستند. پلاکتها نقش اساسی کاملا ً مشخص و فزاینده­ای در ترومبوز عروق کرونر، سکته مغزی و ضایعات عروق محیطی دارند. در پی آسیب عروقی پلاکت­ها به سرعت به قسمت زیر آندوتلیوم که در معرض قرار گرفته است می­چسبند. پلاکت­ها نه تنها در بند آمدن خون بعنوان یک عامل حد واسط کلیدی نقش بازی می­کنند بلکه در انعقاد نیز نقش حیاتی دارند.

کلوپیدوگرل Clopidogrel

کلوپیدوگرل عملکرد پلاکتی را به وسیله مهار اتصالADP  به رسپتورP2Y12  مهار می­کنند. برخی از بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد پلاکتی هستند دچار برگشت ناراحتی­های ایسکمیک و یا ترومبوز در استنت می­شوند که با افزایش مرگ و میر در آنها ارتباط دارد. پاتوفیزیولوژی برگشت بروز ایسکمی، چند فاکتوری می­باشد و گزارش­های فراوانی وجود دارد که نشان می­دهد مقاومت به کلوپیدوگرل یک فاکتور مهم تسریع کننده می­باشد. مقاومت به کلوپیدوگرل در 4 تا 44% بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر مشاهده شده است، که این تفاوت قسمتی به علت متفاوت بودن گروه­های بیماران و قسمتی به علت تفاوت در تعریف مقاومت می­باشد. نتایج بدست آمده حاکی از بروز حوادث قلبی شامل CV Death، Non Fatal MI، Stat Thrombus به تنهایی و یا با هم در گروه با پاسخ دهی بالا به میزان 8/15% در مقابل 2% در گروه با پاسخ­ دهی پایین بود. اثر کم کلوپیدگرل را می­توان با تجویز دوزهای بالاتر جبران کرد تا  غلظت آن در خون افزایش یابد. امروزه Percutaneous Coronary Intervention (PCI) رایج­ترین روش در بازسازی عروق قلب شده است. از اواسط دهه 90 گذاشتن استنت استاندارد طلایی برای کاهش موارد انسداد حاد بوده است. اما در برخی بررسی­ها ارتباطی قوی بین ترومبوز درون Stent و وجود پاسخ قوی پلاکت­ها بعد از تجویز کلوپیدگرل مشاهده شده است. در پی این یافته­ها  پیشنهاد می­شود که قبل از خروج بیماران از بیمارستان آنها را از نظر میزان خطر بروز حادثه ترومبوتیک، بویژه ترومبوز Stent مقاومت به داروهای ضد پلاکتی چک شود. مقاومت به کلوپیدوگرل به وسیله دستگاه VerifyNow بصورت کمی قابل اندازه گیری است که به صورت PRU (P2Y12 Reaction Units) گزارش می­شود. PRU مساوی و یا بیشتر از 235 نشان دهنده نقص اثرکلوپیدوگرل بر روی پلاکت­ها بوده و به عنوان مقاومت به کلوپیدوگرل تلقی می­گردد.

آسپرین

آسپرین شایع­ترین داروی ضد پلاکتی در استفاده­های بالینی است. این دارو ریسک عوارض ایسکمیک را در طیف وسیعی از بیماران مبتلا به آتروترومبوز، 22% کاهش می­دهد. آسپرین به صورت غیر قابل برگشت سیکلو اکسیژناز پلاکتی را استیله و غیر فعال کرده که این امر باعث مهار ساخت اندوپراکسیدها و ترومبوکسان A2 می­گردد.  به هر حال اثر آسپرین ممکن است در افراد مختلف  یکسان نباشد. ثابت شده است که در 45 درصد بیماران یک پاسخ ضد پلاکتی کافی ایجاد نمی­شود. علاوه بر این در 10 تا 20 درصد موارد از کسانی که آسپرین استفاده می­کنند عوارض عروقی برگشت می­یابند که به این حالت مقاومت به آسپرین گفته می­شود.  دوز آسپرین عامل مستقل دیگری است که می­تواند از مقاومت به آسپرین پیشگیری کند. مهار پلاکتی توسط آسپرین به وسیله دستگاه VerifyNow بصورت کمی قابل اندازه گیری است که به صورت ARU (Aspirin Reaction Units) گزارش می­شود. ARU مساوی و یا بیشتر از 550 نشان دهنده نقص اثر آسپرین بر روی پلاکت­ها بوده و مقاومت به آسپرین نامیده می­شود.

مقایسه بعضی از روش­های آزمایش عملکرد پلاکتی

علاوه بر تست­های ابتدائی بررسی کارکرد پلاکت­ها مانند شمارش و Bleeding time ، برای موارد مشکوک به اختلال فعالیت پلاکت­ها می­توان از روش­های آزمایشگاهی مطالعه تجمع و آزادسازی مواد پلاکتی در پاسخ به عوامل محرک استفاده کرد که در اینجا بطور مختصر به بهترین روش  آن اشاره می­شود.

:Verify Now این سیستم براساس اندازه­گیری مهار رسپتور P2Y12  و یا آسپرین در پلاکت­ها است. اندازه­گیری بر اساس توانایی پلاکت­های فعال شده در اتصال به فیبرینوژن می­باشد. ذرات ریزی که با فیبرینوژن پوشانده شده­اند متناسب با تعداد رسپتورهای فعال تجمع می­کنند. اگر پلاکت­ها فعال باشند میزان سرعت تجمع ذرات بیشتر خواهد بود. عبور نور در زمانی که پلاکت­های فعال شده به ذرات پوشانده از فیبرینوژن متصل می­شوند بیشتر است دستگاه تغییرات شدت نور را اندازه گرفته و به صورت PRU و یا ARU گزارش می­کند. انجام این روش بسیار ساده بوده، حجم خون مورد نیاز کم می­باشد و بر روی خون کامل قابل انجام است و حتی می­توان آن را بر بالین بیمار انجام داد .(Point of Care)